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Até o que foi apurado, a CPI confirma que faltou oxigênio no tanque principal do hospital e que a prestadora de serviço que realizava a reposição foi avisada que o nível de oxigênio era baixo no dia anterior. Além disso, o sistema de reserva foi insuficiente para resolver a situação, bem como a equipe de manutenção era inexperiente para lidar com o problema desta dimensão, pois o antigo encarregado havia se desligado do hospital cinco dias antes.
Ainda de acordo com os vereadores, a falta de oxigênio ocorreu no horário de troca de turno da enfermagem, o que amenizou a situação. “Pois havia um maior número de profissionais, que se mobilizaram em ambuzar (ventilar manualmente) os pacientes até a chegada dos cilindros de oxigênio de transporte”, justificam os parlamentares.
De acordo com o resumo apresentado pela CPI, o responsável pela manutenção do hospital informou a empresa Air Liquide na véspera do dia 19, por volta das 17 horas, que o nível de oxigênio disponível era de 23% - abaixo de 30% a situação é de emergência. A empresa teria dito que a reposição já estava programada para o dia seguinte.
“Importante frisar que o abastecimento é efetuado de forma automática pela empresa Air Liquide, através do controle realizado via satélite, chamado telemetria, que acompanha, em tempo real, o percentual de oxigênio disponível no tanque e programa o reabastecimento de acordo com a média de consumo (não é necessário fazer a compra)”, observam os vereadores.
Pelo apurado, a bateria reserva entrou em funcionamento às 5h33min do dia 19, quando o tanque de oxigênio líquido era de 5,07%. Ainda conforme o relatório da telemetria, às 7h25min havia disponível no tanque apenas 0,04%, tendo o mesmo zerado logo após.
Às 7h53min, o novo apontamento já descreve o tanque como zerado. “De acordo com os dados acima citados, podemos prever que o tanque principal zerou por volta das 7h30min, quando houve a primeira instabilidade no sistema (mais especificamente na UTI e Emergência). Assim, passou a trabalhar apenas com a bateria reserva que entrou automaticamente cerca de duas horas antes, mas que não possuía, sozinha, a pressão necessária para atender equipamentos sofisticados que necessitam de mais de 5 bar de pressão - unidade métrica de pressão (como os respiradores)”, aponta a comissão parlamentar.
A primeira bateria reserva acabou pouco antes das 8 horas e a segunda bateria reserva precisava ser acionada de forma manual, no entanto, não havia profissional da manutenção habilitado para fazê-lo. “Houve tentativas de acionamento, inclusive pelo setor de compras, porém sem sucesso. A equipe de manutenção havia mudado há quatro dias e o antigo profissional, que encerrou suas atividades no dia 14 de março, foi chamado para fazer o acionamento, que ocorreu apenas por volta das 8h40min, e com auxílio remoto de técnicos da Air Liquide”, segue o relatório preliminar da CPI.
A pressão que se estabeleceu a partir da intervenção do antigo funcionário foi de 5 bar, ainda insuficiente para alguns equipamentos. O abastecimento interno do hospital apenas teria voltado ao normal quando o caminhão de cilindros da empresa Air Liquide deu suporte à bateria reserva, próximo das 9 horas; porém, o Lauro Reus só voltou a ter sua autonomia quando o tanque de oxigênio líquido foi reabastecido.
“Conforme ficou evidenciado, o abastecimento deveria ser controlado por sistema de telemetria, com leitura remota, na qual a empresa Air Liquide, de acordo com a média de consumo e quantidade de oxigênio disponível, teria que programar as recargas necessárias. Mesmo assim, o Hospital Lauro Reus fazia o controle do percentual disponível e avisou, no final da tarde do dia 18, que os níveis estavam críticos. Quanto ao plano de contingência, que são as duas baterias reservas, estas até então nunca tinham sido acionadas. A primeira bateria fez seu papel, entrando automaticamente, porém a segunda precisou ser acionada manualmente e ter seu controle de pressão regulado, fato que foi possível apenas quando um ex-funcionário do hospital chegou ao local, pois não havia profissional da manutenção habilitado no momento”, consta no resumo apresentado pelos vereadores.
De acordo com o resumo apresentado pela CPI, além dos seis pacientes que estavam intubados e morreram no dia da falha do oxigênio, outros 15 que passavam pelo mesmo procedimento morreram no decorrer dos dias seguintes. No entanto, os vereadores ponderam que a relação com a falha no dia 19 ainda não foi confirmada.
“Importa frisar, conforme palavras do diretor técnico (do Hospital Lauro Reus), que naquele momento haviam pacientes com risco de morte iminente e pacientes com alta prevista, fatos que passarão a ser apurados”, observa a CPI, em nota divulgada nesta sexta-feira.
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